El concentrado de complejo protrombínico es un medicamento que se encuentra purificado con alta actividad hemostática derivada del plasma, por lo tanto, está recomendado como una alternativa al uso del plasma fresco congelado y factor VII activado recombinante para el tratamiento de la hemorragia masiva que pone en riesgo la vida debido al uso de antagonistas de la vitamina K.
Las características específicas de la coagulación sanguínea son reacciones que se dan de manera localizada, amplificada y modulada.
Las células desempeñan dos papeles básicos en la hemostasia, y se subdivide en dos sistemas fisiológicos importantes como:
- La hemostasia primaria: es donde se da la interacción entre el endotelio y las plaquetas.
- La hemostasia secundaria o también llamada coagulación: es donde participan los mismos factores para formar una red de fibrina y el coágulo sanguíneo, como se puede ver en la figura 1.
Factores de coagulación
Todas las proteínas y los componentes celulares responsables de la coagulación sanguínea se encuentran bajo condiciones fisiológicas en forma inactiva, de esta manera circulan en el plasma hasta ser activados, en cambio, la protrombina FII, el FVII, FIX, y FX se consideran proenzimas o zimógenos que se convierten en enzimas por ruptura de las uniones peptídicas.
El sufijo “a” que aparece después del número romano indica que el factor se encuentra de manera activa, como se puede ver en la figura 2.
Los factores de coagulación se dividen en dos grupos para su estudio:
- Factores de coagulación dependientes de vitamina K
- No dependientes de vitamina K.
A los factores de coagulación dependientes de vitamina K, se les llama así, ya que requieren de vitamina K para su síntesis completa, de esta forma, las proteínas incluyen diversos factores como:
- Factores de coagulación dependientes de vitamina K: II, VII, IX y X, además de que existen dos proteínas encargadas de regulación que son la proteína C y la proteína S.
Estas tienen estructura similar, las cuales son convertidas a ácido carboxiglutámico con la presencia de la vitamina K, permitiendo así la unión con los iones de calcio y así poder interactuar con las membranas plaquetarias.
En ausencia de vitamina K o si está en tratamiento con anticoagulantes antagonistas de esta vitamina, los factores son sintetizados, pero están incompletos, por lo que no se pueden unir con el calcio y son encontrados en el plasma como factores no funcionales.
Desarrollo y administración
Debido a la situación se desarrollaron los concentrados de complejo protrombínico, ya que estos compuestos son derivados del plasma y contienen factores de coagulación dependientes de vitamina K.
De esta forma, progresaron en 1950, especialmente como provisión del factor IX para el tratamiento de la hemofilia B, pero actualmente su principal indicación es para revertir los efectos de los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K en situaciones de urgencia.
Existen diversas maneras para ser administrados en el caso de deficiencias congénitas o adquiridas como la terapia de reemplazo de los factores II y X o en coagulopatías asociadas con enfermedad hepática grave para tratar complicaciones hemorrágicas masivas perioperatorias, en traumatismo en pacientes con coagulopatía por sepsis y pacientes anticoagulados.
En un ensayo de nombre Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy se demostró que se produjo una hemorragia grave (definida como una reducción de ≥2 g/dl en la hemoglobina, o una transfusión de ≥2 unidades de glóbulos rojos o una hemorragia en un área/órgano crítico) en el 3.3% de los pacientes que fueron tratados con Warfarina que fueron sometidos a cirugía electiva, incrementando al 21.6% en pacientes que fueron sometidos a cirugía de urgencias.
Indicaciones
En pacientes que se someten a cirugía electiva, las guías actuales recomiendan suspender la terapia con antagonistas de la vitamina K, 5 días antes del procedimiento, para restaurar el índice normalizado internacional del paciente a un rango normal y minimizar el riesgo de sangrado perioperatorio.
Sin embargo, en pacientes que requieren un procedimiento quirúrgico de emergencia, se recomienda la reversión rápida de antagonistas de la vitamina K reemplazando los factores de coagulación dependientes de vitamina K II, VII, IX y X.
El plasma fresco congelado en las primeras 8 horas posteriores a la recolección o el plasma congelado en las primeras 24 horas posteriores a la recolección, tradicionalmente se utilizan para revertir de manera rápida la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K.
Hoy se conocen múltiples limitantes para su uso, como la necesidad de realizar análisis de sangre para determinar la coincidencia de tipo sanguíneo antes de la administración, también se requiere de tiempo para descongelar el producto y tener en cuenta el riesgo de sobrecarga de líquidos al administrar varios paquetes, así como, transmisión de patógeno que pudieran estar presentes en el plasma y lesión pulmonar aguda relacionada con transfusiones (TRALI).
Con el uso de plasma solo se demostraron escasos beneficios para reducir el índice internacional normalizado por debajo de 1,7 en adultos, pero, una eficacia mínima para revertir la anticoagulación, por lo que las pautas para la reversión rápida recomiendan concentrados de complejo de protrombina de 4 factores.
Por otro lado, la monoterapia con vitamina K intravenosa se recomienda solo para la reversión de los antagonistas de la vitamina K en pacientes en los que la cirugía puede retrasarse porque puede llevar más de 48 horas, normalizar los niveles de factor funcional y restaurarlos al rango normal.
Por este motivo, en situaciones de urgencia, la reversión rápida de los antagonistas de la vitamina K se realiza con concentrados de complejo de protrombina y vitamina K.
Clasificación de concentrados
Los concentrados se almacenan a temperatura ambiente y se administran con un volumen pequeño, de hecho, el tiempo de infusión es corto en relación con el plasma, estos complejos se inactivan viralmente para minimizar el riesgo de transmisión de patógenos.
Los concentrados de complejo de protrombina se clasifican en 2 partes:
- Los concentrados de 4 factores: Contienen componentes de coagulación II, VII, IX y X.
- Los concentrados de 3 factores: Contiene factores II, IX y X, y niveles mínimos de factor VII.
Las guías de tratamiento actuales recomiendan concentrados de complejo de protrombina, específicamente de 4 factores con vitamina K intravenosa concomitante, como la terapia de elección para la reversión urgente de los antagonistas de la vitamina K.
Los pacientes que tienen un tratamiento bajo manejo perioperatorio de la homeostasia con antagonistas de la vitamina K ha sido motivo de múltiples estudios y los concentrados de complejo de protrombina son ampliamente disponibles en Estados Unidos y son recomendados en los documentos y guías de manejo.
A pesar de que en todas las guías se recomienda el concentrado de complejo de protrombina, en México todavía se administra con frecuencia el plasma para revertir los efectos de los antagonistas de la vitamina K.
Para la mayoría de las cirugías o procedimientos invasivos se requiere revertir la anticoagulación de los antagonistas de la vitamina K, como se refleja en una proporción normalizada internacional. La terapia con concentrado de complejo de protrombina puede reducir el índice normalizado internacional de los pacientes a valores de 1.1–1.9 desde los valores iniciales de 1.6–4.2
Además de reducir el riesgo de sangrado masivo durante la cirugía, la reversión rápida de los antagonistas de la vitamina K con concentrados de complejo de protrombina también puede reducir el tiempo de inicio de la cirugía.
En el caso de procedimientos menores como la punción lumbar, el tiempo que se administró el concentrado de complejo de protrombina y el comienzo de la cirugía aproximadamente es de 15 a 30 minutos y en procedimientos mayores como trasplante de corazón o neurocirugía el tiempo aproximado fue de 2.5 horas a 5.2 horas.
Por estas características, el concentrado de complejo protrombínico se considera un fármaco seguro bajo las indicaciones recomendadas y con dosis adecuadas y las precauciones conocidas para su empleo, con un efecto de reversión óptimo.