La obstrucción de la vía aérea central constituye un desafío para los médicos que tratan patología respiratoria, por lo que las herramientas de enseñanza y aprendizaje para realizar procedimientos médicos como la broncoscopía se encuentran en etapa de cambio e innovación. 1
La broncoscopía intervencionista ha tenido una evolución extensa en el campo de la neumología intervencionista, destacando los tratamientos con láser traqueobronquial, la colocación de endoprótesis y la ecobroncoscopia como se puede ver en la figura 1.
Figura 1. Partes del broncoscopio donde se muestra el canal abierto utilizado para diversos procedimientos.
¿Qué retos implica la broncoscopía intervencionista?
Derivado del desarrollo y de la innovación que han tenido estos procedimientos, es un verdadero reto el aprendizaje de los especialistas para la realización de la broncoscopía, así como la manera en la que tiene que llevar a cabo su entrenamiento. Existen diversos factores médicos, éticos y legales, así como la seguridad del paciente. Haciéndose necesario el uso de herramientas como; la simulación, para entrenar y desarrollar destrezas, el modelo de flipped classroom que se basa en poner énfasis en que los alumnos asimilen y apliquen la información y no en la transmisión del conocimiento, y el aprendizaje basado en problemas.
Actualmente, se están desarrollando cambios en el paradigma de cómo se aborda la broncoscopía y como se le enseña a los estudiantes. El aprendizaje se centra cada vez más en los estudiantes y los pacientes.2
Debido a que la obstrucción de la vía aérea central es un desafío tanto diagnóstico como terapéutico, este derivado de que depende de la manera en que se presenta, su localización, grado de compromiso, además de que el abordaje broncoscópico constituye un procedimiento complejo, que requiere una evaluación donde deben involucrarse varios especialistas (equipo multidisciplinario) para seleccionar al paciente adecuado para el tratamiento y/o diagnóstico por broncoscopía intervencionista.1
El neumólogo especialista en broncoscopía no solo debe ser apto para la ejecución del procedimiento, sino que tiene conocimiento de la anatomía torácica y debe poder reconocer el alcance de las intervenciones de la broncoscopía en los diagnósticos y tratamientos, para diferentes enfermedades respiratorias. También es de suma importancia que el médico entienda los aspectos técnicos del procedimiento, y contar con las habilidades prácticas necesarias para maniobrar el broncoscopio en la vía aérea. Debe poder realizar biopsias u otros métodos de muestreo, y manejar las complicaciones potenciales de estos procedimientos 2 como se puede ver en la figura 2.
Figura 2. Utilización de broncoscopio para uso diagnóstico y determinación de anomalías en la vía aérea.
Láser traqueobronquial
El tratamiento con láser ha resultado ser una ayuda importante en ciertos tipos de patología traqueobronquial y puede sustituir a la cirugía en casos de estenosis traqueales, sobre todo si son extensas. En tumores benignos y en la extracción de cuerpos extraños, así como para el tratamiento atenuante en los tumores malignos. El tratamiento con láser es insustituible en los tumores traqueales localizados en zonas poco accesibles para la cirugía o la radioterapia.4
La mayoría de los tratamientos se practican bajo anestesia general y con broncoscopio rígido, especial con dos canales de aspiración y un dispositivo adicional para la fijación y paso de la fibra del láser.
Indicaciones y contraindicaciones:
- En el diagnóstico y tratamiento temprano del cáncer de pulmón.
- En las obstrucciones de crecimiento endotraqueal o endobronquial, que comprometen la ventilación.
- Resecciones endoscópicas, en lesiones malignas.
- En el tratamiento de los tumores malignos traqueobronquiales, en los tumores de pronóstico incierto, como el carcinoide o el cilindroma, en este tipo de tumores debe hacerse solo cuando no exista indicación quirúrgica.
- En tumores raros benignos endobronquiales, como el condroma, papiloma, lipoma o tumor amiloideo, el tratamiento con láser puede ser definitivo.
- El tratamiento de las estenosis traqueales con láser se reservaba en un principio para los casos inoperables, sin embargo; Dumon, refiere que el láser debe ser usado en lugar de la cirugía en los casos de estenosis yatrogénicas y que los mejores resultados se obtienen en las estenosis fibrosas concéntricas, que abarcan uno o dos anillos traqueales, este tipo de estenosis pueden ser curadas radicalmente con láser.
- La resección de grandes granulomas traqueales postcánula de traqueotomía, por hilos de saturación o también la resección de cuerpos extraños encapsulados por tejido de granulación.
La única contraindicación absoluta, del tratamiento con láser, se puede establecer durante la broncoscopía previa, cuando se determina que la causa de la obstrucción traqueal o bronquial se deba a compresión extrínseca
Las complicaciones más importantes son la hipoxemia, la hemorragia masiva y la perforación a órganos vecinos. Las complicaciones fatales descritas son raras y, las sucedidas durante el tratamiento, se deben imputar al uso del fibroscopio para la resección de grandes masas tumorales.3
En un estudio con 1,503 casos donde se utilizó láser, Dumon, explica los riesgos, complicaciones y las reglas para su prevención y tratamiento.
Se valoró el riesgo del paciente que se someterá al tratamiento, la coordinación entre el broncoscopista, el anestesiólogo y los ayudantes; la preferencia del uso del broncoscopio rígido sobre el fibroscopio, en resecciones tumorales y estenosis traqueales; se le dio prioridad a las necesidades ventilatorias del paciente durante el tratamiento, que al propio tratamiento; hizo hincapié en no pasar nunca de una potencia máxima de 45 watts; durante la anestesia no dar una concentración de oxígeno superior al 50 %; controlar rápidamente la hemorragia usando el broncoscopio, la aspiración y el láser a potencia variable de coagulación.
Al término del estudio se observó que el tratamiento con láser es seguro, un factor importante fue la minimización de los riesgos de complicación en los pacientes, aunque debemos hacer énfasis en seguir los procedimientos mencionados.4
Colocación de endoprótesis
Las endoprótesis se utilizan para minimizar los efectos de la obstrucción, estabilizando la vía aérea cuando otras técnicas de permeabilización han abierto la luz traqueobronquial. Algunos ejemplos son el láser, el electrocauterio y las dilataciones, ya sea empleando balones o broncoscopio rígido.
La colocación de prótesis en estenosis por encima del 50% de la vía aérea soluciona los síntomas, prolonga la vida sin síntomas y mejora la calidad de vida en pacientes seleccionados.
Indicaciones:
La más frecuente se limita a patología maligna o a estenosis traqueales secundarias a intubación o traqueostomía.
- Infecciosas: tuberculosis, traqueítis bacteriana, escleroma
- Traqueobroncomalacia: congénita idiopática, inducida por radioterapia, postrasplante pulmonar, traqueobroncomegalia
- Patología traqueal benigna: congénita secundaria a intubación traqueal o traqueotomía, granulomatosis de wegener, amiloidosis, policondritis recidivante, trauma o agentes físicos, fístulas traqueales
- Patología bronquial benigna: postrasplante pulmonar, postinfecciosa: tuberculosis o bacteriana, policondritis recidivante, fístulas bronquiales
- Compresión traqueobronquial: anomalías vasculares, cifoescoliosis, mediastinitis fibrosante
- La estenosis postrasplante: es una causa crucial de obstrucción, de etiología multifactorial.
Existen dos contraindicaciones absolutas, una es la alergia al material de la prótesis y la segunda son las que se derivan de la aplicación de la anestesia general.
Ecobroncoscopía
Broncoscopía de tipo diagnóstica (EBUS o USEB), mínimamente invasiva, no requiere anestesia general, permite la visualización por ultrasonido de la pared traqueobronquial y las estructuras adyacentes, así como del parénquima pulmonar.
Es utilizada en la evaluación de pacientes con adenopatías en mediastino, es seguro y eficaz, tiene una sensibilidad superior a la tomografía y al PET.
Si se usa junto con una técnica endoscópica digestiva que explora el mediastino a través de esófago (EUS) se tiene una estadificación completa del mediastino.5
Tipos de prótesis
Existen diferentes tipos de prótesis, estas varían dependiendo del material del cual están hechas, pueden ser metálicas, de silicona o mixtas.
Las primeras utilizadas fueron las de silicona, las prótesis diseñadas por Dumon en 1990, se consideran que pueden ser colocadas a través del broncoscopio rígido y es considerada el gold standard por su eficacia y seguridad, es la más utilizada actualmente, su principal ventaja es que son fácilmente removibles, tienen algunos inconvenientes una es que al colocarla retención de secreciones.
Las metálicas son autoexpandibles o expandibles con balón, se distienden más y por esta característica se adaptan mejor a las irregularidades y la morfología de la vía aérea, sin embargo, son más difíciles de retirar y producen mayor cantidad de tejido de granulación o crecimiento tumoral a través de la malla.5
En un estudio realizado en un hospital en Buenos Aires, Argentina Informes de broncoscopías intervencionistas efectuadas para tratar a 300 pacientes con obstrucción total o parcial de la vía aérea debido a lesiones de naturaleza benigna o maligna realizadas en el periodo del 15 de septiembre de 1997 a enero de 2010. Se ejecutaron repermeabilización de la vía área con colocación de prótesis traqueobronquiales en el área de endoscopía respiratoria del hospital, donde 38.33% eran mujeres y el 61.66% hombres de los cuales estaban en un rango de edad de entre 14 y 86 años; en 11 (diagnóstico de carcinoma y la lesión tumoral endobronquial intramural e infiltrante) de los 300 casos, la recuperación de la luz bronquial no fue posible y se consideró fracaso del procedimiento.
En este estudio concluyeron que la broncoscopía rígida tiene una tasa de éxito superior al 96% en restablecer la luz en obstrucciones de la vía aérea y que las prótesis de silicona con diseños estenóticos resultan más eficaces que los modelos rectos para el tratamiento de las estenosis traqueales benignas.6
