Actualmente el término demencia se ha cambiado por el de “trastorno neurocognitivo mayor”, evitando así la estigmatización.
En la actualización del DSM-V se incluyen dos nuevos términos que reemplazan el término de demencia utilizado en el DSM-III y el DSM-IV que son: trastorno neurocognitivo mayor (TNC-M), que sería el equivalente a lo que conocemos como demencia; y el trastorno neurocognitivo menor (TNC-ME), o también conocido como deterioro cognitivo leve (DCL).
La inclusión del término DCL permite un diagnóstico predemencial especificando los dominios cognitivos afectados.1
El trastorno neurocognitivo mayor (TNC-M) no es una enfermedad específica es más bien un síndrome, generalmente de naturaleza crónica o progresiva caracterizado por el deterioro de la función cognitiva, alterando la capacidad para recordar, pensar o tomar decisiones, interfiriendo en la realización de actividades de la vida diaria.
En este sentido, es una enfermedad sumamente compleja, que abarca desde lo biológico, hasta lo psicológico y lo social, ya que también es devastadora no sólo para aquellos que la padecen, sino también para los cuidadores del enfermo, su respectiva familia y la sociedad en su conjunto.2
El TNC-M y el deterioro cognitivo leve (DCL), se caracterizan por la disminución del nivel cognitivo previamente alcanzado, pero en el TNC-M, la disminución afecta las actividades de la vida diaria o el funcionamiento social.
La prevalencia del deterioro cognitivo leve (DCL); se estima entre 4% y 19% de las personas ≥65 años.
Aproximadamente entre el 22 y 39% de las personas con diagnóstico de deterioro cognitivo leve desarrollan demencia en los 3 a 10 años subsiguientes, en comparación con el 3% de la población sin deterioro cognitivo leve.
El deterioro cognitivo leve se puede dividir en amnésico y no amnésico, el amnésico se caracteriza con un deterioro particular de la memoria episódica; a menudo se cree que probablemente se convierta en Enfermedad de Alzheimer.
Hay tipos diferentes de Trastorno neurocognitivo mayor (TNC-M), siendo el más común la enfermedad de Alzheimer (EA). 1
Clasificación de los TNC-M de acuerdo a la actualización de DSM-V (3)
- Trastornos neurocognitivos mayores debidos a etiologías posibles
- Trastorno neurocognitivo mayor debido a la enfermedad de Alzheimer
- Trastorno neurocognitivo frontotemporal mayor
- Trastorno neurocognitivo mayor con cuerpos de Lewy
- Trastorno neurocognitivo vascular mayor
- Trastorno neurocognitivo mayor debido a la enfermedad de Parkinson
Enfermedad de Alzheimer
La enfermedad de Alzheimer (60 a 80% de los casos de TNC-M) provocada por cambios específicos en el cerebro. El síntoma característico es tener dificultad para acordarse de hechos recientes, como una conversación ocurrida hace unos minutos o unas horas, mientras que la dificultad para acordarse de los recuerdos más lejanos ocurre más adelante en la enfermedad. La dificultad para caminar o hablar, o los cambios en la personalidad, también aparecen más tarde.
Los antecedentes familiares son el factor de riesgo más importante
Tener un pariente de primer grado con la enfermedad de Alzheimer aumenta entre un 10 y un 30 por ciento el riesgo de presentarla.
Vascular
Aproximadamente el 10 por ciento de los casos están vinculados a accidentes cerebrovasculares u otros problemas relacionados con el flujo de sangre al cerebro. La evolución de la enfermedad se da en forma escalonada, lo cual significa que los síntomas empeorarán repentinamente a medida que la persona tenga más accidentes cerebrovasculares o accidentes isquémicos transitorios.
Son factores de riesgo la diabetes, la presión arterial alta y el colesterol alto. Los síntomas varían según sea el área del cerebro afectada y su tamaño.
Con cuerpos de Lewy
Además de los síntomas más típicos, como la pérdida de la memoria, las personas pueden tener problemas de movimiento o equilibrio, como rigidez o temblores. Muchas personas también presentan cambios en su estado de alerta, como somnolencia durante el día, confusión o ausencias. También pueden tener dificultad para dormir a la noche o presentar alucinaciones visuales.
Frontotemporal
Este tipo con mayor frecuencia provoca cambios en la personalidad y el comportamiento debido a la parte del cerebro que afecta. Las personas que tienen esta afección pueden hacer cosas que los avergüencen o comportarse de un modo inadecuado, también podría tener problemas con las destrezas del lenguaje, como hablar o comprender.
Mixta
A veces en el cerebro se presenta más de un tipo de alteración, especialmente en las personas de 80 años o más. No siempre es evidente ya que los síntomas de uno de los tipos podrían notarse más o podrían coincidir con los síntomas del otro. La evolución de la enfermedad puede ser más rápida que cuando se tiene un solo tipo.
Trastornos cognitivos mayores de etiologías posibles o de causas reversibles
Las personas con síntomas podrían tener una causa subyacente reversible, como el efecto secundario de un medicamento, una mayor presión en el cerebro, una deficiencia vitamínica o un desequilibrio de la hormona tiroidea. De ahí la importancia de las pruebas de detección médicas para determinar si hay causas reversibles en pacientes con síntomas. 1,4
Los criterios diagnósticos propuestos en el DSM-V para TNC-ME son:
- Evidencia de alteración cognitiva leve, tomando en cuenta el nivel premórbido, en uno o más dominios cognitivos, que implica dos cosas: la primera, preocupación del adulto mayor, de un tercero informado o del cuidador con respecto a un declive menor en las capacidades cognitivas; y la segunda: déficit en el desempeño en tests neuropsicológico de una a dos desviaciones estándares por debajo de lo esperado para su edad
- Los déficits cognitivos no interfieren con las capacidades para llevar a cabo actividades de la vida diaria de manera independiente recurriendo a estrategias compensatorias
- Los déficits cognitivos no ocurren en el contexto de un delirium ni son atribuibles de forma primaria a la presencia de otros trastornos mentales (trastorno depresivo mayor, esquizofrenia)
También, el TNC-ME y TNC-M consideran una clasificación etiológica de acuerdo con los distintos tipos de demencias (enfermedad de Alzheimer, degeneración frontotemporal, enfermedad con cuerpos de Lewy, enfermedad de Parkinson, vasculopatía, lesión cerebral traumática, enfermedad por VIH, enfermedad por Huntington, enfermedad por priones, otra afección médica, inducida por sustancias, etiologías múltiples), por lo que el DSM-V propone criterios específicos para cada una de ellas. 4
Algunos factores de riesgo son potencialmente modificables, como las enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares, metabólicas y psiquiátricas, la dieta, el estilo de vida y la educación.
Al incorporar los factores de riesgo potencialmente reversibles de diferentes fases de la vida útil y no solo la vejez, se propuso un novedoso modelo de riesgo a lo largo de la vida, del cual ha derivado las fracciones atribuibles a la población (PAF, de sus siglas en inglés), para mostrar su posible efecto sobre la incidencia que en el futuro puede tener el éxito de eliminar los factores más potentes. Basados en la evidencia, ellos calcularon que más de un tercio de los casos de demencia podrían ser evitables.
La PAF es el porcentaje de reducción de nuevos casos en un lapso determinado, durante el cual un factor de riesgo fue completamente eliminado.
En este estudio los autores estiman que casi el 35% de la demencia es atribuible a una combinación de los siguientes factores de riesgo:
- Hipertensión.
- Inactividad física. El ejercicio físico brinda beneficios a las personas mayores, mejora el equilibrio y reduce las caídas mejora el estado de ánimo, reduce la mortalidad y mejora de la función. Los adultos mayores que hacen ejercicio tienen más probabilidades de mantener la cognición.
- Se cree que las anomalías de la insulina periférica causan una disminución de la producción de insulina cerebral, que puede afectar la depuración amiloide y aumentar la inflamación. A través de la hiperglucemia, la diabetes también podría ser un mecanismo por el cual se deteriora la cognición.
- Su asociación con la hipertensión, la diabetes y el síndrome metabólico explicaría el mecanismo del daño cerebral por afectación vascular.
- Edad avanzada.
- Depresión. Ya que afecta las hormonas del estrés, los factores de crecimiento neuronal y el volumen del hipocampo. La administración de antidepresivos, experimentos en animales sugieren que algunos antidepresivos, disminuyen la producción de amiloide.
- El humo del cigarro contiene neurotoxinas.
- Aislamiento social. Es un factor de riesgo por eso se destaca la importancia de considerar el compromiso social de las personas mayores y no solo su salud física y mental.
- Educación, de hasta un máximo de 11 a 12 años. Se cree que el bajo nivel educativo resulta en vulnerabilidad al deterioro cognitivo, como resultado de una menor reserva cognitiva, la cual permite que las personas mantengan la función a pesar de la patología cerebral.
- Pérdida auditiva. Recientemente, esta pérdida se la ha reconocido como un factor de riesgo, aún desde los 55 años. Se han propuesto diversos mecanismos (cambios cerebrales, depresión, atrofia), teniendo en cuenta que la pérdida de audición central es distinta de la pérdida auditiva periférica, y las lesiones estarían ubicadas en el cerebro, cerca de donde ocurre la Enfermedad de Alzheimer.
- Lesiones cerebrales leves repetitivas podrían producir una encefalopatía crónica que explicaría el desarrollo del trastorno cognitivo mayor.
Importancia del control de los factores de riesgo modificables
El ejercicio tiene un efecto neuroprotector
El daño vascular del cerebro no solo aumenta las lesiones microvasculares y macrovasculares sino también la atrofia y la neurodegeneración. El ejercicio tiene un efecto neuroprotector, favoreciendo la liberación del factor neurotrófico derivado del cerebro, reduciendo el cortisol y el riesgo vascular.
El estrés oxidativo y la inflamación se asocian con el depósito de amiloide β. La diabetes y el síndrome metabólico están asociados con aterosclerosis e infarto cerebral y la toxicidad mediada por glucosa causa anormalidades microvasculares y neurodegeneración. La evidencia del deterioro de la activación del receptor de insulina en la Enfermedad de Alzheimer ha llevado a pensar que podría representar un estado cerebral resistente a la insulina.
Solo el 20-50% de aquellos con trastorno cognitivo tienen un diagnóstico registrado en atención primaria, y este número es menor en los países de bajos ingresos. Muchos son diagnosticados cuando es demasiado tarde para que tomen decisiones sobre su propio futuro y el de su familia, o para beneficiarse de las intervenciones.
Entre más enfermedades físicas tiene una persona, más probable es el desarrollo de algún trastorno cognitivo. Hoy en día se sabe que algunos rasgos de los trastornos cognitivos pueden ser modificables.1
Cuestionario de Pfeiffer
Es el Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ), es un cuestionario muy breve, pero con buenos índices de sensibilidad y especificidad. Valora fundamentalmente la memoria y la orientación. Tiene una corrección en su puntuación según el nivel cultural y de escolarización.
SET-test de Isaac
Se considera un test de fluidez verbal semántica, es muy sencillo y de poco tiempo de duración, aunque con buenos valores diagnósticos (sensibilidad para deterioro cognitivo del 79% y especificidad del 82%). Útil en caso de pacientes analfabetos o con déficits sensoriales, aunque tiene un rango poco delimitado de las funciones cognitivas evaluadas.
Mini-examen Cognoscitivo de Lobo
Es la versión adaptada y validada al español del Miniexamen del Estado Mental (MMSE) de Folstein. También existe una versión validada y adaptada directamente del MMSE, más utilizada por neurólogos y en investigación. Consta de 30 ítems, agrupados en 11 secciones, y se tarda unos 10 minutos en completar.
MEC
El MEC valora un amplio rango de aspectos cognitivos, con una estructura bien organizada y componentes bien definidos. Presenta limitación en los pacientes con trastornos de la comunicación o déficits sensoriales.
Test del informador
El Test del informador (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly, IQCODE) ha demostrado utilidad en la detección y diagnóstico precoz de la demencia, con mayor sensibilidad que incluso el MMSE en este sentido. Se les pide a los familiares que contesten de acuerdo a su apreciación de cambio del paciente en una serie de aspectos con respecto a 5-10 años.
Consejos generales al utilizar y seleccionar escalas
- Elegir aquella con la que el médico esté familiarizado, que sea breve y compatible con la práctica habitual.
- Elección de acuerdo al grado de evaluación que se busca.
- Es conveniente emplear más de una escala o prueba, si se requiere una evaluación a mayor profundidad ya que así aumentan la sensibilidad, la especificidad y el potencial diagnóstico.
- Una escala no debe sustituir al juicio y la evaluación clínica.
- Cuando se usa una escala o prueba para la valoración clínica individual, no hay que anotar solo la puntuación sumativa o de valoración global. Es importante delimitar e indicar los aspectos o ítems en los que ha fallado.
- Cualquier profesional sanitario (o incluso no sanitario) puede realizar las escalas mencionadas, siempre y cuando cuente con la adecuada formación y familiaridad con ellas.
El diagnostico oportuno y las intervenciones tempranas pueden transformar la calidad de vida de las personas y sus familias, retrasando el inicio de la enfermedad. 5
