1.- Protección desde el primer momento, iniciar terapia de soporte a la respuesta endógena, brindando neuroprotección lo antes posible, minimizando el daño y mejorando la respuesta trófica. La neuroregeneración nos permite acotar la zona de penumbra. La continuidad del tratamiento farmacológico y la selección de la terapia de rehabilitación física temprana, darán un escenario de mejores condiciones en términos de calidad de vida para el paciente.
2.- Debemos ofrecer materiales didácticos y digitales, que permitan que el paciente junto con ayuda de su cuidador, enfermera y familiares, puedan realizar su proceso de rehabilitación física y farmacológica.
En el accidente cerebrovascular subagudo se ha demostrado un beneficio adicional en la recuperación motora y los cambios plásticos del tracto corticoespinal, en pacientes con discapacidad motora grave en los que fue utilizado Cerebrolysin.3
Una rehabilitación temprana y terapia de soporte
Se ha observado en estudios clínicos que la rehabilitación temprana en estos pacientes, representa un mejor pronóstico (Chang et al. BMC Neurology (2016) 16:31). Este ensayo de fase IV fue diseñado como prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y estudio de grupos paralelos. Un total de 70 pacientes (Cerebrolysin n = 35, placebo n = 35) con EVC moderado a severo, el deterioro de la función motora se incluyó dentro de los 7 días posteriores al inicio del evento vascular cerebral y se aleatorizaron para recibir un curso de tratamiento de 21 días de Cerebrolysin o placebo, administrado además la terapia de rehabilitación estandarizada. La plasticidad del sistema motor se evaluó mediante imágenes de tensor de difusión y con imágenes de resonancia magnética funcional en estado de reposo.3
Ambos grupos demostraron una mejora significativa en la función motora (p <0.05); en los pacientes con EVC y con discapacidad motora grave, el grupo Cerebrolysin mostró una mejora significativamente mayor en la función motora en comparación con el grupo placebo (p <0,05). Los efectos de Cerebrolysin se demostraron como incrementos restringidos de la difusividad corticoespinal y como recuperación de la conectividad sensoriomotora.3
Fases de rehabilitación
El tratamiento de los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular es complejo, son varias fases de atención que tienen prioridad durante el curso de la enfermedad, incluido:1
- El tratamiento de emergencia del accidente cerebrovascular en sí.
- La prevención y el tratamiento de complicaciones neurológicas y médicas.
- La prevención del accidente cerebrovascular recurrente.
- La maximización de recuperación, incluida la rehabilitación.
Un gran número de ensayos clínicos se centra en el tratamiento de la reperfusión vascular y el tratamiento neuroprotector en la fase aguda, mientras que la neurorehabilitación temprana permanece en la sombra.4
En el contexto en el que solo un número limitado de pacientes se beneficia del tratamiento de revascularización, el apoyo de una investigación innovadora tuvo como objetivo estimular la recuperación después de presentar un EVC, diferente de la reperfusión vascular y aplicado en una ventana de tiempo prolongado, siendo de gran importancia. Varios avances recientes en la recuperación después del accidente cerebrovascular han reforzado la idea de que la intervención farmacológica combinada con una terapia de rehabilitación específica puede reducir la discapacidad después de un EVC.4
Materiales de fácil acceso
Brindar materiales traducidos al español y en formato digital, facilitará el trabajo del personal médico, así como también a los familiares que puedan ayudar en la implantación de la rehabilitación desde casa. Seleccionamos materiales provenientes de Austria, ya que su sistema de rehabilitación temprana está catalogado como uno de los mejores a nivel mundial.
Rehabilitación temprana
Inclusión en el Algoritmo
En la última parte, el algoritmo se dejó igual al manejo que aparece en las Guías de Práctica Clínica, agregando únicamente la parte de rehabilitación física temprana y farmacológica, desde que se confirma el EVC, independientemente de su etiología, dependiendo las circunstancias si es que necesita ingresar a quirófano, se tendrá que retrasar la terapia hasta que el paciente salga de cirugía y se encuentre estable en piso o la UCI.
La plasticidad fisiológica contribuye a las ganancias sustanciales logradas en la función motora después de un EVC, y la combinación de rehabilitación con algún tipo de ejercicio extra que pueda realizar el paciente sigue siendo el estándar de oro para la recuperación.
La combinación de la terapia de rehabilitación estándar con el tratamiento con Cerebrolysin en el accidente cerebrovascular subagudo ha demostrado un beneficio adicional en la recuperación motora y los cambios plásticos del tracto corticoespinal en pacientes con discapacidad motora grave.3
Contexto
El EVC es una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo. Este evento que cambia la vida afecta al paciente, la familia y la sociedad en general. Es una de las principales causas de sufrimiento humano y una de las principales razones para la atención institucionalizada a largo plazo.1
Afortunadamente existe un tratamiento base para un EVC isquémico y hemorrágico, y se cuenta con medicamentos y procedimientos específicos, junto con los tiempos precisos en los que se puede administrar cada uno, pero otra de las grandes áreas de oportunidad que a veces no se tiene en consideración es la parte de rehabilitación física y farmacológica, se ha visto en diferentes estudios clínicos que la rehabilitación temprana en estos pacientes tiene una mejoría para su recuperación.
El impacto económico del EVC es enorme; además de los costos directos de atención médica, incluida la rehabilitación, los costos indirectos como la pérdida de productividad de los pacientes y los cuidadores familiares y los pagos por discapacidad son enormes.1
Los pacientes en muchas ocasiones no llegan en tiempos adecuados o ya llevan muchas horas con el evento, esto implica que cada minuto que pasa se mueren alrededor de 1.9 millones de neuronas.
Existe una gran diversidad entre pacientes con un EVC y la gravedad del EVC, de los admitidos en un hospital, aproximadamente el 65% de los sobrevivientes reciben servicios de rehabilitación, y más del 30% tienen déficits persistentes en la autonomía, el compromiso y el cumplimiento de los roles sociales.2
Los médicos deben estar familiarizados con los niveles de atención de rehabilitación y servicios posteriores a un EVC, que incluyen la estadía aguda en el hospital y la continuación de la atención, lugares de atención diferenciados, la ubicación de la atención y las necesidades de enfermería especializada posterior al evento.2
Referencias:
Adams HP Jr, Chollet F, Thijs V. Measuring Autonomy and Functional Recovery after Stroke: Implications for Clinical Trials Testing Medications during Rehabilitation. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24(11):2429-2433.
Gittler M, Davis AM. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. JAMA.; 319(8):820-821. 2018.
Chang, W H, Park C., Kim D Y, Shin Y I, Ko M H, Lee A, Kim Y H. Cerebrolysin combined with rehabilitation promotes motor recovery in patients with severe motor impairment after stroke. BMC Neurology, 16(1) 2016.
Stan A, Birle C, Blesneag A, Iancu M. Cerebrolysin and early neurorehabilitation in patients with acute ischemic stroke: a prospective, randomized, placebo-controlled clinical study. J Med Life. 2017;10(4):216-222.
