A lo largo de la vida las arterias van incrementando el grosor de la capa íntima o también llamada túnica íntima, esta es la capa más interna de una arteria y está conformada por un conjunto de células endoteliales y es sostenida por una membrana elástica interna. Las células endoteliales de esta túnica íntima están en contacto directo con el flujo sanguíneo. Al ir incrementando el grosor también aumentan la cantidad de calcio que contienen, de esta manera van perdiendo elasticidad en un proceso totalmente natural, todas estas modificaciones en la conformación de la estructura de la íntima, hacen que el diámetro se reduzca, estos cambios ocurren en las arterias principales de todo el cuerpo, a todo este proceso en conjunto se le conoce como arteriosclerosis y es un proceso fisiológico. La aterosclerosis es un proceso patológico, que no debe confundirse con la arteriosclerosis. Esta patología afecta a grandes arterias como son la aorta, las coronarias, carótidas, ilíacas y femorales.
En 1958 la OMS definió la aterosclerosis como una combinación de cambios en la capa íntima de las arterias, que consiste en la acumulación focal de lípidos, hidratos de carbono complejos, sangre, productos sanguíneos, tejido fibroso y depósitos de calcio, que se asocia con cambios en la anatomía de esta capa arterial, ya que la placa va creciendo, se endurece y reduce la luz de las arterias, lo cual limita el flujo de sangre, pero sobre todo se asocia con la disfunción del endotelio, pues produce una respuesta inflamatoria y fibroproliferativa excesiva, que se hace crónico.
El endotelio
El endotelio desempeña un papel muy importante en la regulación del tono vascular que modifica la presión sanguínea. Esto se debe a que las células del endotelio secretan factores vasoactivos como la endotelina-1 (ET-1), que funciona como vasoconstrictor y también secreta óxido nítrico (NO) y prostaciclina (PGI2) que producen vasodilatación. La liberación basal de óxido nítrico se encarga de mantener el tono normal de los vasos.
El óxido nítrico sintasa endotelial es una enzima que está presente en el endotelio y esta se encarga de poder transformar L-arginina a L-citrulina y óxido nítrico.
En la patología de la aterosclerosis se ha identificado que la función de la enzima óxido nítrico sintasa endotelial es deficiente, por lo tanto, la vía L-arginina y óxido nítrico no se encuentra trabajando de manera correcta, y además también se ha observado que la endotelina se produce en exceso, esto hace que el endotelio no trabaje de manera adecuada y es a lo que se le conoce como disfunción endotelial.
La aterosclerosis puede tener inicio desde la infancia y es considerado un proceso reversible. En esta patología se ha identificado un proceso denominado formación de estría grasa y placa fibrosa que es la lesión de inicio, acuñada bajo este nombre por Rockitansky y Virchow. En 1924 Ludwig Aschoff reconoció dos componentes más de la enfermedad, el componente lipídico en jóvenes que sería la ateromatosis y otro componente escleroso y fibrolipídico en la edad adulta, llamado aterosclerosis.
En el inicio y la progresión del proceso de la aterosclerosis las lipoproteínas de baja densidad pueden ser captadas por el endotelio, donde son modificadas mediante un proceso químico y dan lugar a las lipoproteínas de baja densidad oxidadas (LDLox) que tienen un papel muy importante, ya que estas producen daño endotelial de manera directa, al estar en contacto con el endotelio aumentan la permeabilidad de la membrana celular y permite la entrada de partículas de lipoproteínas de baja densidad oxidadas hacia la capa íntima de la arteria, esta entrada permite la adherencia y la migración de monocitos y linfocitos T al espacio subendotelial y así estimulan la transformación de los monocitos a macrófagos activados.
Macrófagos activados
Los macrófagos activados fagocitan las lipoproteínas de baja densidad oxidadas y van acumulando en su interior vesículas lipídicas que se depositan en el citoplasma y que posteriormente le dan al macrófago aspecto de célula espumosa. La presencia masiva de células espumosas en la capa íntima dará lugar a una lesión morfológicamente visible llamada estría grasa.
Los macrófagos activados y las células espumosas van a liberar más moléculas como el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento de fibroblastos básico (bFGF), factor de necrosis tumoral-a (TNF-a) e interleucina-1 (IL-1). Estas moléculas inducen al nuevo reclutamiento de más monocitos y linfocitos y a la migración de células de músculo liso hacia la capa íntima vascular, donde da inicio el proceso de inflamación.
De igual manera los macrófagos activados liberan especies reactivas de oxígeno con gran capacidad para oxidar más lipoproteínas de baja densidad perpetuando el proceso. La lesión que ha sufrido el endotelio provoca que las plaquetas se adhieran a la pared arterial, lo cual libera más citocinas y permite la proliferación del músculo liso y esto permite que la estría grasa se transforme en una placa fibrosa denominada placa de ateroma que se aloja en el interior del vaso y que dependiendo el tamaño limitará el flujo sanguíneo.
La placa de ateroma puede sufrir degeneración por necrosis y dará paso a una trombosis, lo que se define como placa complicada.
La arteriosclerosis es un problema de salud muy común y es la causa de más de la mitad de los accidentes cerebro vasculares. En ocasiones la rotura de una placa complicada puede producir lesiones y coágulos que se desprenden y circulan por los vasos de mayor a menor calibre dónde el coágulo no puede viajar más y queda atrapado, impidiendo por completo el paso del flujo sanguíneo que compromete a toda la zona que estaba irrigada por este vaso. Cuando esta zona es en el área cerebral se produce el Evento Vascular Cerebral (EVC).
Bibliografía
405. Bertomeu Ruiza, D. Z. (2002). La placa aterogénica: fisiopatología y consecuencias clínicas. Elsevier, 394-405.
Aterosclerosis e infección. (J. I. Bernardino de la Serna, . Sancho Bueso, M. F. García Iglesias, P. Lavilla Uriol y A. Gil Aguado). Formación continuada del médico práctico, 332-342.
Cravioto, S. T. (2003). Inflamación en aterosclerosis. Archivos de Cardiologia de México , 141-145.
Peter Libby*, K. B. (2017). Atherosclerosis: Successes, Surprises, and Future Challenges. HHS Public Access, 531–534.
110.LAMAS, O. H. (1998). Disfunción endotelial en la aterosclerosis: papel protector de las estatinas. NEFROLOGIA, 100-110.
110.Padróa, C. M. (2005). Inflamación y arteriosclerosis. Hipertensión, 173-182.
Yuhua Zhu, ,. X. (2018). Research Progress on the Relationship between Atherosclerosis and Inflammation. Biomolecules, 2-11.